（郭：郭树忠教授，师：师俊莉医生）

郭: 上次我们讨论了支架材料，在正式搭建鼻支架之前，我们需要先讨论一下皮肤覆盖问题。

师：鼻整形中搭建稳定可靠的支架结构很重要，皮肤的覆盖同样重要，如果鼻部皮肤的质（质地、厚薄和弹性）和量（可松解、延伸的皮肤量）有问题，塑造的鼻尖支架形状也很难表现出来，如果皮肤过厚，鼻尖张力过大，会对支架形成过大的压力，理想的鼻尖表现就很难呈现，并且远期有变形、皮肤受压变薄的可能。

郭：我看到一些医生做的鼻子早期形状还不错，但随着时间的推移，鼻尖降低或者向上旋转，远期效果欠佳，除了支架稳定性有问题外，皮肤张力过大也是一个重要的原因。因此，充分动员鼻背的皮肤就很重要，你是如何处理这一问题的？

师：我认为无论是假体还是自体软骨，不能用“顶”的方法去延长鼻尖，应该是要“刚柔并济”，首先通过解剖剥离获得足够的皮肤和衬里，然后在此基础上再放置合适的移植物，比如硬把一个大体格的人塞进一件小号的衣服里，就会捉襟见肘，即便衣服有弹性，最后也会被撑变形甚至撑破；而如果能根据这个人的身材特点准备足够的布料，量体裁衣，最后就能呈现出很好的效果。对于初次做鼻整形的受术者，我会一边剥离释放皮肤和衬里，一边去评估皮肤量是否足够，如果足够，我就停止，避免过度损伤。如果碰到严重的短鼻和挛缩鼻畸形，就需要扩展剥离范围，上至眉心，两侧至梨状孔边缘。对于皮肤比较薄的受术者，皮肤松解相对容易，对于皮脂腺比较发达、皮脂分泌旺盛、或者有轻度酒糟鼻的患者，皮肤延展性就会很差，皮肤向下移位就比较困难。这样的病人，在不影响皮肤血液循环的前提下，我会对皮下组织进行适当的修剪。但是目前大多数都是二次或者多次鼻整形修复的病人，除了广泛剥离之外，恢复解剖关系、松解疤痕就也非常重要。

郭：我看你接诊的鼻修复的病人越来越多，有些人做过两次、甚至几次鼻整形手术，疤痕挛缩很明显，你是如何处理的？

师：修复手术的难度和不可预知的情况都非常多，我一般会在术前和他们进行仔细的沟通，了解之前每一次手术的入路、材料选择、以及再次进行修复的原因。比如原先进行过假体隆鼻的受术者，疤痕松解是有技巧的，完整的剥离鼻假体周围的纤维包膜（实际上就是疤痕组织）很重要，要让纤维包膜完整脱套，既可以达到充分松解疤痕、增加皮肤延展性的目的，也可以将完整剥离的纤维包膜“脱套”置于皮肤和新置入的假体之间，可以增加假体表面的软组织厚度。

郭：鼻尖各个部位的皮肤软组织厚度不一样，如果是二次鼻整形，由于瘢痕增生，这种差异性更大，如何在皮肤软组织剥离后让新形成的皮肤覆盖材料具有良好的顺应性，形成好看的鼻尖实际上对鼻整形医生是一个挑战。

师：您说的情况在皮肤厚的受术者和鼻修复患者中经常遇到，处理起来比较棘手，我会通过修剪皮下组织的厚度来调整，这一点说起来容易，做起来难，因为这些操作以不影响皮肤血运为原则，皮肤很厚的受术者有时候很难让皮肤顺应性变得很好。其实修复手术我会在解剖上花一些时间，我认为修复手术的前提是修复鼻子的解剖关系，要在错综复杂的瘢痕、软骨、移植物、植入物当中找到真正的鼻子原有的解剖结构，发现关键问题所在，进而针对性的解决问题，所以瘢痕松解、暴露解剖关系这一步就至关重要。

图为师俊莉医生

郭：鼻背假体和鼻尖支架表面的皮肤覆盖固然重要，衬里的松动性也很重要，如果只把皮肤松解下移了，衬里不能完全松解下移，整个支架的包被组织同样不足，所以，在处理好鼻表面覆盖材料的同时，充分松解衬里也同等重要。

师:您说的确实是软组织的另外一个重要问题，涉及到很多技术细节，我们下次再讨论。

郭：好。