公立医院剖宫产瘢痕跨学科合作为何开展不畅?听听专家怎么说。

2020-05-14 23:53:12
#其他

2020年4月28日,国内相关领域专家以网络直播的形式展开了剖宫产瘢痕管理的跨学科对话,以下是部分主要内容节选。
参会嘉宾介绍

李俊教授:

段涛教授:

王琳教授:

张妤教授:

吕开阳副教授:


引言

• 剖宫产瘢痕的管理,涉及到手术前的手术计划制定,手术切口设计及缝合技术,术后的伤口管理,早期的防治技术应用等多方面,并不是单纯的只与手术过程相关。明白这一个原则之后,就会理解,剖宫产瘢痕管理不是单个学科能够做好的。需要科学的、有效的流程管理。


关于剖宫产瘢痕的管理和院内多学科合作,与会专家就以下热点问题进行对话


1

产前检查中如何引入瘢痕风险的早期评估,在患者教育方面我们能做什么?


开阳教授:请教张教授,目前产科的临床实践,在这方面是怎么做的呢?

妤教授:正常的产检至少有9次,在这9次产检的过程中,我们可以发现孕妇是否需要剖宫产。有时可以很早就决定不能进行阴道分娩(例如并发症)而需要剖宫产。在这种情况下,我们可以早一点跟患者沟通,想要一个什么样的切口。也就是有一个提前的计划。

另一种情况是首次分娩是剖宫产的,第二次剖宫产的概率比较高。对这类患者我们就可以观察到她的瘢痕是哪一种类型的、是不是非常困难的类型、是不是需要提前请整形科大夫来会诊。也可以了解患者的需求。

还有就是提前宣教瘢痕长期管理的理念,介绍一些瘢痕的处理方法。我们的介绍可能不全面,可以建议患者去整形科详细咨询这方面的问题。

开阳教授:我觉得您做的很专业。从疤痕的治疗来看,我觉得您那边做得已经比较完整了。我总结一下:

1.在产前检查或者通过早期的患者教育,让患者正视疤痕这件事。

2.如果患者愿意接受MDT(多学科合作)的话,可以在手术中引入整形外科医生在术后进行美容缝合等干预,让患者来选择。这是短期的事。

3.长期来讲,要让患者明白一个道理,就是剖腹产的疤痕,并非只与手术、或者只与个人体质有关,瘢痕管理是一个相对长期的事情,可能半年到一年。瘢痕管理包括术前特殊体质评价、手术技术、术后伤口管理和照护、外用疤痕药物、甚至激光干预,等等。在一段时间内,需要定期来医院进行检查,和再评估。

妤教授:吕教授讲得非常好。我们在门诊又可以增加一个诊疗常规,就是瘢痕管理的诊疗常规。

开阳教授:老百姓或者患者会自然的把疤痕归因于手术本身。他觉得有没有瘢痕是手术医生的事。但是我们业界都知道,瘢痕与手术有关系,但不是唯一的关系。伤口如果感染了,或者术后早期的干预不及时,都有可能增加疤痕增生的概率。


2

剖宫产手术中,如何平衡“手术效率”和“切口美观”这两个问题?


开阳教授:这的确是客观存在的问题。产科每天的手术排得很多、很密集,每台手术的时间是有限制的,能够用在皮肤缝合或者美容方面的时间更有限。比如留给关腹的时间可能只有半小时,而从整形外科角度来说如果想把切口缝的更加完美,需要半小时甚至40分钟。请问张教授在临床工作中是如何平衡效率的?


妤教授:产科医生也在逐渐改变观念。


产科医生给人的感觉是风风火火、大刀阔斧,因为很多时候都在解决生死的问题。除了生死,其他都是擦伤,都是小事。但是现在对危急重症的管理越来越到位,事关生死的时刻不是那么多了。我认为,所有的剖宫产,只要没有血流动力学不稳定的情况,都不妨碍去做美容缝合。


因为美容缝合主要是两点,一是切除掉多余的组织,把切口造成梯形;一是心形缝合。我们医院现在基本上所有的剖宫产都采取皮内缝合,使用可吸收缝线去缝合皮肤。美容缝合只是增加切除多余的脂肪这个步骤,一个心形缝合的时间最多不会超过半个小时。所以在生命体征平稳的情况下、在观念改变以后,没有什么平衡的问题,这是一个完整的剖宫产手术的体现,我认为不应该割裂开来。


开阳教授:说明您那边的手术室管理和手术的衔接都是很高效的。


我跟我们医院的妇产科专家讨论时,也提出一个粗浅的想法,可能有助于解决这个问题。这个想法更多的是管理的问题。我们在想,如果妇产科手术排的比较多,但是这个患者又对缝合质量有更高的需求,可以通过手术室的管理来解决这个问题。产科医生做完了他们那部分工作以后,留下皮肤缝合的工作、交由整形科医生来接手。产科医生离开这台手术的房间,去到下一台手术的手术间做剖宫产术前准备。整形科医生在这间手术间心无旁骛的专注于美容缝合。


当然,美容缝合并不单纯是缝合的事,还涉及剖宫产切口的修整、多层的减张缝合、皮内以及皮肤表皮的缝合,等等。有时皮下我们是分两层来缝合的。就是病人不动、手术团队动的理念,或许有助于提高手术效率。这需要更多的资源来配合,是否具有可行性,也需要各个医院去探讨。


3

剖宫产术后住院及产后42天复查,如何引入瘢痕管理?


开阳教授:我觉得还得先请教一下张教授,你们在实际中是如何做的?

妤教授:所有产妇都要求进行产后42天复诊,具体复诊内容就不讲了,所有产科医生都是知道的。我发现瘢痕管理指南中说到,瘢痕的评估周期正好是6周,产后42天正好是第一个瘢痕评估周期。我想要请教吕教授,第一个周期主要评估瘢痕的哪些内容?是不是按照温哥华评分量表打分、来了解瘢痕形成的风险?

开阳教授:瘢痕评估有各种量表,基本都是从瘢痕的颜色、高度、瘙痒等维度进行评价。我认为产后早期的瘢痕评价本身并不是最关键的,疤痕增生的危险因素的评价更关键。危险因素的评价,决定了采取一般的抗瘢痕措施就行了,还是采取相对增强的抗瘢痕措施。比如:

患者没有进行减张缝合,或者是竖切口,就比较容易产生比较严重的瘢痕增生;

术后创面愈合不顺利,产生了伤口感染、或者脂肪液化,瘢痕产生的概率就比顺利、没有感染的愈合要大一些

患者以前其他部位的手术有没有瘢痕史、有无瘢痕的家族史。

以上这些都是瘢痕增生的危险因素,我们要慎重对待。可以引入MDT的概念。如果产科评价患者有比较大的瘢痕增生概率,可以建议整形外科评价一下,是否需要更加高效的抗瘢痕的措施。

那么如果患者一切都很顺利,没有以上这些瘢痕增生的风险因素,可以定期进行瘢痕本身的评价。采用一些外用药物和瘢痕贴等等一些常规的、家庭就可以处理的措施就可以了。


4

如何建立产科和整形医美科在瘢痕管理方面的合作流程?

开阳教授还得先请示张教授,贵院在实际中有没有产科和整形医美科这种正规的合作?怎么进行合作的?

妤教授:没有,我们现在把美容缝合当做我们产科的工作在做。但不是每个医生都坚持做。有的医生理念新一些、对这个问题更重视一些,只要条件允许都这样去做;有的医生人可能那天手术多、或者是夜间,可能就没有那么严格的按减少瘢痕形成的方法去处理切口。

真正意义上的合作流程是没有的。因为存在很多问题,比如收费问题、比如利益分配问题,等等。这可能是管理层的一个问题,但是管理层可能不知晓我们在做什么。也许需要我们产科医生和整形科医生形成一个流程以后,向管理层提出来,再逐渐完善流程。

开阳教授请问王琳教授,您是怎么说服产科医生在瘢痕管理方面进行合作的呢?

琳教授其实在一个大医院里,各个专科都干得很好,想合作特别难。

我们医院2018年在医院党委的安排下做了多学科联合。在医院的安排下给多个科室进行宣教,有的科室愿意合作,有的科室不愿意。

我们没有办法去干预别的科室的工作。所以制定出一个规范性的流程,告诉大家说你必须得照这个流程走,我觉得实践的可能性不是很高。

双方应该像恋爱结婚一样,强制的肯定不行,一定是自愿的合作。

我们现在跟甲状腺科、乳腺科、神经外科、还有儿科合作的特别好,因为他们的医生愿意跟我们合作,觉得受益,患者的依从性特别好。

开阳教授王教授和张教授的回答基本印证了我的猜测。如果要切实的实行,一是从医院层面有更高层次的构架;二是要以谈恋爱的方式,而不是包办婚姻的形式。

既要把事情做好,又得让大伙心里舒服。关键是互相撑台或者互相帮助的理念一定要深植于内心。一方面是技术问题,另一方面也是理念问题,第三方面还是一个感情方面的问题。

如果回到疤痕管理的合作流程问题上,目前我们还是在理念和感情上,依据各自科科室或者医院的具体情况去缓慢的推进。也许若干时间以后,大家达成了共识,那个时候可能才会出现真正的、正规的合作流程。目前我感觉还不到这个时候。

妤教授在病情不那么严重、患者有需求的情况下,我们可以提前请整形科介入,这是一个实质上的MDT合作。但是没有一个规范的流程,因为每个病人的情况不一样,需求也不一样。这可能一定程度上取决于大家,包括医生和患者双方的需求和理念的不断的提升,之后可能才能促成这件事情。

开阳教授随着一些宣教活动的进行,患者会有一些自发的需求。如果由患者提出来,可能更容易促进这种合作产生。

妤教授:其实交给你们(整形科)处理的话,对医院来讲,效益可能会更好。

开阳教授对的,所以您刚才说的一句也很在理。这即是一个技术问题,更是一个管理问题,如果医院层面要促进,在收费、患者流转方面,要做一些管理方面的工作。尤其是收费和利益分割方面,一定要清晰,这样双方才更容易进行合作。


5

如何通过多学科合作留住潜在的患者,实现院内的流转?

开阳教授这方面我觉得还是王林教授更有发言权,先听听王教授怎么说。

琳教授我们在医院的安排下做了两年多的非常正式的多学科联合的各种宣教,很多瘢痕的患者都留在我们科做了其他的诊疗项目,我们非常受益。因为瘢痕本身就是整形外科非常重要的一个领域,通过我们规范性的治疗和随访制度,患者依从性很好。而且整形科不像产科,我们有无限的时间去跟患者沟通和交流,挖掘无穷尽的潜在需求,所以在我们科内的流转率也非常高。

我们科的患者目前向体检科的转化率非常高,因为我们的患者术前要做检查。体检科的转化不仅是做一个简单的术前检查,有的时候全家做一套高端体检。所以体检科对美容整形科的患者高度关注,提供VIP服务,这是一个院内转化的例子。

向其他科室的转化,例如乳腺外科是否有就诊率的提高或者医生信任度的增加,暂时我没有这方面的数据。但是我们科所有的医护人员,对我们所有的整形美容科的患者,往院里去介绍,是义不容辞的责任,一定要做的。我觉得如果没有这样互相转化的好迹象,院领导也不会一直支持我们的多学科联合项目。

开阳教授各个科室都可以向整形或者是美容外科转化。张主任,整形科有往您那儿转化过病人吗?

妤教授:不太存在这样的可能。我们现在还停留在形成了瘢痕的孕妇,由于没有得到很好的宣教,流失到外面的美容院去做一些掩饰性的处理。例如为了掩饰瘢痕,她去美容院纹身、纹个图案在上面。

开阳教授我觉得这个问题非常好。我平时的印象是,整形外科很容易接受其他科室的转化,但是整形外科向其他科室的转化是比较少的。

从医生层面来说,愿意推动科间转化的是整形外科医生。对其他科室的医生而言,要有大局观才能愿意做这件事。

从医院层面来说,促进这种学科之间的良性转化,对整个医院是有益处的。既促进了医院的各种医疗指标,也提高了医院的社会影响,提高了医院的医疗水平和管理水平。

以整形外科为联系点的学科间的转化,我们都有责任向医院的管理者去传递和表达这个理念。

妤教授:我很佩服王林主任的工作热情和执着的信念,特别佩服。

琳教授没有办法,我们整形医生是被患者选择的,不像剖宫产,不管有没有疫情,不管吃不吃得上饭,她都得生。整形这个事儿,一定是先吃饱饭再来的。所以我们要不断的去维护、转化和跟进。乐在其中,因为有很大的成就感,也挺有意思的。


嘉宾观点


主持人:刚才几位专家的对话主要是围绕临床来展开的,我们捕捉到关于多学科合作的无奈,学科之间想要牵手成功,好像还面临着不少挑战。这些挑战和压力不应仅仅由临床来面对,可能也是管理层要面对的。想请段院长从医院管理者的角度谈谈,如何从制度上、流程上来支持产科和整形科的合作,让彼此双赢,让患者满意?

段涛教授:如果想要做的好的话,我觉得其他的手术科室的科主任得操两个心。

第一个是操患者的心。就像刚刚王琳主任和其他两位主任讲的,是不是站在患者的角度来考虑这件事情,是不是在乎她的在乎。

第二个是操院长的心。妇产科的手术的服务收费非常低。例如上海一妇婴,顺产出院,所有的东西加起来,包括吃饭、住院费、分娩费,费用不到2000块钱。剖宫产的话,也就加个两三千块钱上去。上海的物价管的比较紧,我们执行的比较严,所以在一妇婴生孩子2000块钱不到。产科做了这么多的技术服务,因为定价原则让医院的收益比较低。

在这种情况下,如果患者有需求,她是愿意接受整形美容手术的。

那为什么不做呢?消费比妇产科的所有的事情加起来翻了10倍还不止。从医院、从患者的角度来讲,都是好事情。收了这么多的钱,医院可以有发展,对于其他科室也是一个有益的补充。当然院长要把利益分配机制协调好,如果只是单向的输送,很多的科室的科主任就觉得没必要,对我来讲不带来什么价值,这事情就难做了。

科主任要操患者的心,要操院长的心,这个事情才好做,才容易跟整形科去合作。

给王林主任一个建议。你们医院妇产科的中青年骨干,如果她们自己要生孩子,做剖宫产手术的时候,你说我来给你缝。我给你缝一半,另外一半让你们主任缝,我们看长成啥样。这样,以后就好合作了,开玩笑。

我觉得今天各位主任的分享和沟通都非常好。技术根本不是个问题,是认知的问题,是理念的问题。

技术已经有这么多年了,只是老死不相往来。我讲过我们妇产科医生的普遍的想法是,我们缝的好看,缝完了以后甚至都看不出来。但是长得难看。所以是缝的好看、长的难看。而整形科的这种方式,是缝起来难看,但长起来好看。

认知不一样,做法也不一样。到最后还是要看结果,还是要看患者的评价。

所以最重要的两点是:
第一、能给患者带来什么价值——操患者的心;
第二、利益分配——操院长的心。


全文终

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